เปิดตัวเวทีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ด้วยระบบจัดการความรู้เวอร์ชั่นล่าสุดของ Gotoknow.org ที่นี่ และ เดี๋ยวนี้
อ่าน: 20341
ความเห็น: 2

ภาวะฉุกเฉินในเด็ก ภาค 1

การเกิด cardiac arrest ในเด็กมักไม่ได้เกิดจากหัวใจเป็นหลักเหมือนในผู้ใหญ่ แต่มักเป็นผลจากการล้มเหลวของระบบหายใจ (respiratory failure) หรือระบบไหลเวียนโลหิต (circulatory failure or shock) เมื่อไม่แก้ไขให้ทันทั้งสองระบบก็จะล้มเหลวไปด้วยกัน (cardiopulmonary failure) ตามด้วยการหยุดทำงานของทั้งระบบไหลเวียนโลหิตและระบบหายใจ (cardiopulmonary arrest)

ภาวะฉุกเฉินทางกุมารเวช 

              การเกิด cardiac arrest  ในเด็กมักไม่ได้เกิดจากหัวใจเป็นหลักเหมือนในผู้ใหญ่ แต่มักเป็นผลจากการล้มเหลวของระบบหายใจ (respiratory failure) หรือระบบไหลเวียนโลหิต (circulatory failure or shock) เมื่อไม่แก้ไขให้ทันทั้งสองระบบก็จะล้มเหลวไปด้วยกัน (cardiopulmonary failure) ตามด้วยการหยุดทำงานของทั้งระบบไหลเวียนโลหิตและระบบหายใจ (cardiopulmonary arrest)  การวินิจฉัย และรักษาภาวะการหายใจล้มเหลว  และ การไหลเวียนโลหิตล้มเหลวได้แต่เนิ่นๆ จึงเป็นหัวใจสำคัญที่สุดในการป้องกันไม่ให้เกิดภาวะ cardiopulmonary arrest การประเมินการทำงานของระบบหัวใจและระบบหายใจอย่างรวดเร็วจะสามารถพิจารณาได้ว่าเด็กอยู่ในกลุ่ม life threatening หรือไม่  เพื่อให้การรักษาอย่างเหมาะสมต่อไป บุคลากรทางการแพทย์ที่จะช่วยเด็กในภาวะฉุกเฉินเหล่านี้จะต้องทำงานเป็นทีมได้อย่างถูกต้อง รวดเร็ว จึงจะทำให้เด็กสามารถรอดชีวิตกลับมาได้อย่างมีคุณภาพ ในการนี้หัวหน้าทีมต้องมีการประเมินผู้ป่วย ลงมือช่วยกู้ชีวิต แล้วกลับมาประเมินใหม่เป็นระยะๆตลอดเวลา

  แผนภูมิที่ 1  การเกิด cardiac arrest  ในเด็ก

 

              โดยทั่วไปขั้นตอนการวินิจฉัย และรักษาจะเริ่มด้วยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ก็จริง แต่ในบางภาวะเด็กมีความเสี่ยงสูงต่อการเสียชีวิต เด็กเหล่านี้จะต้องรีบประเมินอย่างรวดเร็วในเบื้องต้นก่อนว่าอยู่ใน life threatening condition หรือไม่ ภาวะเหล่านี้ได้แก่

              1. เด็กที่ประสบอุบัติเหตุรุนแรง เด็กที่จมน้ำอาจมี hypoxemia อย่างเฉียบพลัน ทั้งๆที่ไม่ได้สำลักน้ำ เด็กที่ประสบอุบัติเหตุอาจมีปัญหาเกิดการหายใจล้มเหลว จากอุบัติเหตุที่ศีรษะมีผลต่อศูนย์ควบคุมการหายใจ มีการอุดตันของทางเดินหายใจส่วนบน, pneumothorax, hemothorax, pulmonary contusion หรือ flail chest ถ้ามีอุบัติเหตุบริเวณศีรษะต้องระวังเรื่อง cervical spine injury อุบัติเหตุบางชนิดจะมีการเสียเลือดมากจนทำให้ shock ได้จากการฉีกขาดของ ตับ, ม้าม, hemothorax, กระดูกต้นขาหัก, กระดูกเชิงกรานหัก, หรือเลือดออกในกะโหลกศีรษะ

              2. เด็กที่มีแผลไฟไหม้ น้ำร้อนลวก เด็กที่มีแผลไฟไหม้ น้ำร้อนลวกมากกว่าร้อยละ 10 ของพื้นที่ผิวกาย ถ้าไม่ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ โดยเฉพาะในช่วง 2 วันแรก อาจ shock จากการเสียน้ำไปจากบริเวณผิวหนังที่เป็นแผลและการรั่วไหลของน้ำออกจากเส้นเลือด เด็กที่มีแผลไฟไหม้บริเวณใบหน้าและลำคอ อาจมีปัญหาการบวมและอุดตันของทางเดินหายใจส่วนบนได้

              3. เด็กที่มีอุจจาระร่วงอย่างรุนแรง เด็กที่มีอุจจาระร่วงอย่างรุนแรงโดยเฉพาะในเด็กเล็กและเด็กขาดอาหาร ต้องระวังภาวะ shock จากการขาดน้ำ ผู้ป่วยเหล่านี้จะมีอาการ กระวนกระวายหรือซึมลง ปากแห้ง บริเวณกระหม่อมบุ๋ม ผิวหนังแห้ง น้ำหนักลด ชีพจรเต้นเร็ว คลำชีพจรได้เบาลง ปัสสาวะออกน้อยลง และมีภาวะความเป็นกรดในเลือด

              4. เด็กที่ใช้เครื่องช่วยหายใจอยู่แล้วมีอาการทรุดลงรวดเร็ว            ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจอยู่ อาจมีอาการทรุดลง มีภาวะ hypoxemia อย่างเฉียบพลัน อาจเกิดได้จาก การอุดตันหรือการเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจ เกิด pneumothorax หรือปัญหาของตัวเครื่องช่วยหายใจเอง

              5. เด็กที่ชัก ไม่รู้สึกตัว ในระหว่างที่มีอาการชัก จะมีปัญหาของทางเดินหายใจ โดยเด็กมีชักเกร็งหายใจลำบาก มีการอุดตันของทางเดินหายใจส่วนบนจากลิ้นตกไปกดหรือเสมหะอุดตัน ในขณะเดียวกันยาที่ระงับอาการชักก็จะไปกดศูนย์หายใจทำให้เด็กหยุดหายใจได้

              6. เด็กทุกรายที่เพิ่งย้ายออกมาจากห้องผ่าตัด ย้ายเข้ามาในหออภิบาลผู้ป่วย หรือย้ายโรงพยาบาล เด็กเหล่านี้เสี่ยงต่อการเกิด cardiopulmonary arrest โดยอาจมีสาเหตุมาจาก การดำเนินโรคของตัวผู้ป่วยเอง ภาวะแทรกซ้อนของยา ปัญหาจากการเปลี่ยนแนวทางการรักษาเร็วไป เช่น หยุดให้เครื่องช่วยหายใจ หยุดให้ออกซิเจนหรือ vasoactive drugs ท่อช่วยหายใจหลุด หรือปัญหาที่ตัวเครื่องช่วยหายใจ

              7. ทารกที่มีปัญหาในช่วงแรกเกิด ทารกแรกเกิดมีปัญหาฉุกเฉินได้บ่อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งช่วงระหว่างการคลอด ซึ่งจะไม่ขอกล่าวในที่นี้

              เด็กที่มีปัญหาดังกล่าวข้างต้นเหล่านี้แทนที่จะซักประวัติ ตรวจร่างกายตามขั้นตอนปกติ จำเป็นต้องรีบประเมินอย่างรวดเร็วในเบื้องต้นก่อนว่าอยู่ใน life threatening condition หรือไม่ แนวทางการประเมินดังแสดงในตารางที่ 1

 

ตารางที่ 1 อาการของ life threatening conditions

A

Airway

Complete or severe airway obstruction

B

Breathing

Apnea, significant work of breathing, bradypnea

C

Circulation

Absence of detectable pulses, poor perfusion, hypotension, bradycardia

D

Disability

Unresponsiveness, depressed consciousness

E

Exposure

Significant hypothermia significant bleeding, petechii/ purpura consistent with septic shock, abdominal distension consistent with an acute abdomen

              ถ้ามีอาการเหล่านี้จำเป็นต้องรีบ Support A B C ให้ 100% oxygen ช่วยหายใจ ทำ cardiac and respiratory monitoring เปิดหลอดเลือดดำ หรือ intraosseous access แล้วส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐานเท่าที่จำเป็น ให้ bolus isotonic crystalloid และให้ยา บางกรณีอาจต้องมี electrical therapy ด้วย พร้อมกันนี้ต้องรีบตามทีมที่จะร่วมกันช่วยเด็กทันที ในทางตรงกันข้ามหากไม่พบอาการของ life threatening conditions จะประเมินตามขั้นตอนปกติต่อไป รายละเอียดดังแผนภูมิที่ 2

 

 แผนภูมิที่ 2  Pediatric assessment flowchart 

 การประเมินการหายใจ 

              การวินิจฉัยภาวะการหายใจล้มเหลวให้แน่นอนปกติจะใช้ค่า arterial blood gas เป็นหลัก แต่ในทางปฎิบัติการวินิจฉัยและการรักษาภาวะการหายใจล้มเหลวเฉียบพลันจะรอการวินิจฉัยที่แน่นอนดังกล่าวจาก arterial blood gas ไม่ได้ จำเป็นต้องอาศัยอาการแสดงจากการตรวจร่างกายเป็นสำคัญ

              เมื่อเกิดปัญหาของระบบหายใจไม่ว่าจากทางเดินหายใจ ปอด หรือ กล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจก็ตาม ร่างกายจะปรับตัวเพื่อเพิ่ม minute volume คือ เพิ่มปริมาณลมหายใจที่ผ่านเข้าออกใน 1 นาที การปรับตัวนี้ทำได้ด้วยการหายใจเร็วขึ้น (คือเพิ่ม respiratory rate) หรือแรงขึ้น (คือเพิ่ม tidal volume) ในเด็กปกติ อัตราการหายใจจะลดลงเมื่ออายุมากขึ้น โดยในเด็กแรกเกิดจะมีอัตราการหายใจประมาณ 40–60 ครั้ง/ นาที ในเด็กอายุ 1 ปีอัตราการหายใจประมาณ 24 ครั้ง/ นาที สำหรับผู้ใหญ่อายุ 18 ปีขึ้นไป อัตราการหายใจประมาณ 12 ครั้ง/ นาที อัตราการหายใจจะเพิ่มขึ้นในกรณี เด็กกลัว ตื่นเต้น ตกใจ ออกกำลังกาย เจ็บปวด หรือเป็นไข้ การหายใจที่เร็วอาจเป็นอาการแสดงเริ่มแรกของเด็กที่มีปัญหาทางระบบหายใจ อัตราการหายใจที่ถือว่าเร็วแตกต่างกันไปตามอายุดังตารางที่ 2

                                                                  ตารางที่ 2 อัตราการหายใจที่ถือว่าเร็วตามอายุ 

 

อายุ

อัตราการหายใจ (ครั้ง/นาที)

< 2 เดือน

           60

2 เดือน – 1 ปี

           50

1 – 5 ปี

           40

> 5 ปี

           30

              การที่เด็กหายใจเร็วโดยไม่มีอาการอื่นๆ ของการหายใจลำบากเลย มักเกิดจากโรคของระบบอื่น ที่ไม่ได้เป็นจากระบบหายใจโดยตรง โดยเป็นโรคที่ทำให้เกิด metabolic acidosis เช่น อุจจาระร่วงอย่างรุนแรง diabetic ketoacidosis, ภาวะ anoxic spell, inborn error of metabolism เป็นต้น

              ในทางกลับกันการหายใจที่ช้ามากก็ทำให้ระบบหายใจล้มเหลวได้จากปัญหาของ ventilation พบบ่อยในเด็กป่วยรุนแรง ถ้าที่หอบอยู่นาน มีกล้ามเนื้ออ่อนล้า ทำให้อัตราการหายใจช้า และไม่สม่ำเสมอ หรือเด็กที่มี depression ของระบบประสาทส่วนกลาง ทารกแรกเกิด น้ำหนักตัวน้อยๆที่มี hypothermia อาจหยุดหายใจเป็นพักๆ เกิดระบบหายใจล้มเหลวเช่นกัน

              การหายใจที่ปกติจะมีการขยับขึ้นของผนังทรวงอก (chest expansion) ในเด็กเล็กท้องจะขยับขึ้นมาเล็กน้อยด้วยในช่วงหายใจเข้า โดยขยับทั้ง 2 ข้างเท่าๆกัน ผนังทรวงอกอาจขยับขึ้นน้อยลงในรายที่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจ, atelectasis, pneumothorax, pleural effusion มากๆ  เมื่อฟังเสียงหายใจควรได้ยินเท่ากันทั้ง 2 ข้าง เมื่อเกิดปัญหาของระบบหายใจเด็กมักปรับตัวโดยพยายามเพิ่ม tidal volume คือ ปริมาตรของลมหายใจเข้าออกในแต่ละครั้ง ด้วยเสมอ เด็กเหล่านี้จะมีการหายใจลำบากที่เห็นได้จาก nasal flaring การเคลื่อนไหวของผนังทรวงอกที่ผิดปกติไป มี intercostal, subcostal และ suprasternal retraction ในเด็กเล็กอาจพบชายโครงบุ๋มร่วมกับท้องป่อง สลับกับช่วงที่ทรวงอกกระเพื่อมขึ้นแต่ท้องยุบลง เรียกลักษณะการหายใจหอบแบบนี้ว่าเป็น “seesaw” ซึ่งเป็นสัญญาณอันตราย เพราะจะมี tidal volume ลดลง และผู้ป่วยจะหมดแรงในเวลาไม่นาน อาจมีอาการผงกศีรษะ (head bobbing)  การหายใจปกติไม่มีเสียงดัง เด็กที่พยายามเพิ่ม tidal volume อาจมีเสียงหายใจอาจผิดปกติไปด้วย เช่น อาจมี grunting เป็นเสียงหายใจออกที่ดังผิดปกติ เกิดจากการที่ glottis ปิดเร็วกว่าปกติในช่วงหายใจออกของเด็กเล็กเพื่อเพิ่ม functional residual capacity อาจมีเสียง stridor ซึ่งเป็นเสียงหายใจดังที่มักพบในช่วงหายใจเข้า เกิดจากการอุดตันหรือตีบแคบของทางเดินหายใจ ส่วนบนที่อยู่นอกทรวงอก (extrathoracic) และ อาจมี prolong expiration ซึ่งมักพบร่วมกับเสียง wheezing เป็นอาการแสดงของการอุดตันของทางเดินหายใจส่วนปลายบริเวณ bronchus หรือ bronchiole

              นอกจากอัตราการหายใจ และ ลักษณะการหายใจลำบากแล้วการประเมินการทำงานของระบบหายใจยังอาศัยการดูสีของผิวหน้า สีของ mucous membrane และ อุณหภูมิของผิวหนังได้ โดยปกติสีผิวของเด็กควรดูเหมือนๆกันทั้งลำตัวและแขนขา ในอุณหภูมิที่ไม่เย็นจัดเกินไป ปลายเล็บ ฝ่ามือ ฝ่าเท้า ควรมีสีออกชมพูระเรื่อ ในภาวะขาดออกซิเจนผิวหนังของเด็กอาจมีลักษณะ mottling ปลายมือ ปลายเท้าจะเย็นซีดหรือเขียว ส่วนการเขียวทั้งตัว (central cyanosis) นั้นจะเห็นได้ชัดเจนก็เมื่อมีระดับของ reduced hemoglobin เกิน 5 กรัม/ดล แล้ว จึงเป็นตัวบอกว่าการหายใจล้มเหลวนั้นเป็นมากแล้ว ไม่ใช่อาการแสดงเบื้องต้นที่ดี นอกจากนั้นการประเมินสีของผิวหน้า สีของ mucous membrane และ อุณหภูมิของผิวหนัง ต้องคำนึงถึงอุณหภูมิสิ่งแวดล้อมด้วย เพราะถ้าเด็กอยู่ในที่ที่มีอากาศเย็น ร่างกายจะปรับตัวเพื่อเก็บความร้อนไว้ในร่างกาย มีการหดตัวของเส้นเลือดส่วนปลาย ทำให้เกิดลักษณะ mottling หรือเย็นซีดของผิวหนัง และมี delayed capillary refill โดยเฉพาะที่ปลายมือปลายเท้า โดยไม่ได้มีการขาดออกซิเจน หรือการไหลเวียนโลหิตล้มเหลวแต่อย่างใด

              การใช้ pulse oximeter มีประโยชน์ในการติดตามเฝ้าระวังภาวะการหายใจล้มเหลว แต่ต้องทราบว่า pulse oximeter เป็นการตรวจดูระดับ oxygen saturation ซึ่งจะต่ำลงต่อเมื่อมีการขาดออกซิเจนมากแล้ว ไม่ใช่สัญญาณเบื้องต้นของการหายใจล้มเหลวเช่นกัน

              เด็กที่หายใจเร็วผิดปกติ หรือ หายใจลำบาก เหล่านี้ต้องให้การช่วยเหลือทันที โดยในเบื้องต้นยังยอมให้เด็กอยู่ในท่าที่สบายที่สุดของเด็กเองกับพ่อ แม่ หรือ พี่เลี้ยงได้ ให้ออกซิเจนเท่าที่สามารถจะให้ได้ และเฝ้าระวังติดตามอย่างใกล้ชิด อาจใช้ pulse oximeter ช่วย และอย่าเพิ่งให้อาหาร หรือ น้ำ เพราะหากต้องใส่ endotracheal tube อาจสำลักได้ เมื่อช่วยอย่างถูกต้องแล้วยังไม่ดีขึ้น หายใจเร็วเพิ่มขึ้น หอบเหนื่อยเพิ่มขึ้น ได้ยินเสียงหายใจเบาลง ระดับการรู้สติลดลง กล้ามเนื้อแขน ขาอ่อนแรงลง เขียว หรือหยุดหายใจ แสดงว่า มีภาวะหายใจล้มเหลวแล้ว (respiratory failure) ต้องให้การช่วยเหลือต่อแบบ respiratory failure ต่อไปโดยช่วยหายใจด้วยออกซิเจน 100% และเปิดหลอดเลือดดำ

              รายละเอียดการประเมินการหายใจ และการให้การรักษาเบื้องต้นดังแสดงในแผนภูมิที่ 3

แผนภูมิที่ 3  Pediatric respiratory assessment and management

 

              ถ้าการหายใจล้มเหลวไม่ได้รับการแก้ไขทันเวลา ความดันโลหิตจะลดลง หัวใจจะเต้นช้าลง เป็นระยะ cardiopulmonary failure มี DO2 สู่เนื้อเยื่อลดลงอย่างรุนแรง ตามมาด้วย cardiac arrest

การวินิจฉัยภาวะการไหลเวียนโลหิตล้มเหลว (circulatory failure or shock)

              ภาวะการไหลเวียนโลหิตล้มเหลว (circulatory failure or shock) หมายถึงการที่เนื้อเยื่อต่างๆของร่างกายได้รับ ออกซิเจน และ metabolic substrate ต่างๆไม่เพียงพออย่างเฉียบพลันจนการทำงานของอวัยวะต่างๆผิดปกติไป หรืออาจกล่าวอีกอย่างหนึ่งว่า oxygen และ  substrate delivery ไม่พอนั่นเอง oxygen delivery, arterial oxygen content, Hemoglobin concentration, oxygen saturation, cardiac output,  heart rate และ stroke volume มีความสัมพันธ์กันดังแสดงในสูตร

 

DO2 = Arterial oxygen content X Cardiac output 

 

Arterial Oxygen Content =

( Hb X 1.34 X Oxygen saturation) + (0.003 X Pa O2)


Cardiac output = Heart rate X Stroke volume 

 

              DO2  = Oxygen delivery

              Hb = Hemoglobin concentration in Gm/dL

              Pa O2 = Partial pressure of oxygen in mmHg

             ไม่ว่า oxygen content, cardiac output, Hb, oxygen saturation,  PaO2,  heart rate หรือ stroke volume ลดลง ก็สามารถจะทำให้ DO2 ไปสู่เนื้อเยื่อต่างๆ ลดลง ร่างกายจะปรับตัวเพื่อพยายามให้ DO2 กลับมาเท่าเดิมซึ่งการปรับตัวที่สำคัญ คือการเพิ่ม heart rate, การเพิ่ม myocardial contractility, การหดตัวของหลอดเลือดแดง แม้จะมีการปรับตัวเหล่านี้ แต่เมื่อ DO2 ลดลงจนไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย  ก็จะทำให้เกิด anaerobic metabolism  มี metabolic acidosis ถ้าไม่ได้รับการแก้ไขทันเวลาความดันโลหิตจะลดลง เรียกระยะนี้ว่า hypotensive shock ซึ่งอีกไม่นานต่อมาจะทำให้เกิด multiple organ system dysfunction ที่ไม่สามารถกลับมาทำหน้าที่ได้ดีดังเดิม เรียกระยะนี้ว่า irreversible shock และเสียชีวิตในเวลาต่อมา จะเห็นว่าปัจจัยต่างๆที่มีผลต่อความดันโลหิตในแผนภูมิที่ 4 จะเปลี่ยนแปลงไปได้มากโดยความดันโลหิตยังไม่เปลี่ยนแปลงความดันโลหิตที่ลดลงเป็นอาการแสดงที่เกิดขึ้นต่อเมื่อร่างกายปรับตัวไม่ไหวแล้ว การรักษาจะได้ผลที่ดีที่สุดก็เมื่อวินิจฉัยได้ตั้งแต่ระยะ early หรือ compensated shock

 

แผนภูมิที่ 4 แสดงปัจจัยต่างๆที่มีผลต่อความดันโลหิต 

 

              การจะวินิจฉัยได้ตั้งแต่ระยะ early หรือ compensated shock นี้ต้องเข้าใจว่าสาเหตุส่วนใหญ่ของการ shock ในเด็กเป็น hypovolemic shock มี cardiac output ลดลง มีการปรับตัวที่สำคัญ คือ การเพิ่ม heart rate, การเพิ่ม myocardial contractility, การหดตัวของหลอดเลือดแดง โดยการกระตุ้นระบบประสาท sympathetic ให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนที่สำคัญ เช่น สมอง และหัวใจมากขึ้น โดยให้เลือดไปเลี้ยงผิวหนัง ลำไส้ และไตลดลง ทำให้ผู้ป่วยมีผิวหนังเย็นซีด ท้องอืด และปัสสาวะลดลง สำหรับการ shock ที่มีสาเหตุอื่นที่ cardiac output เพิ่มขึ้น เช่น septic shock (ในระยะที่เป็น warm shock) หรือ anaphylactic shock จะมีการกระจายของเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆไม่เหมาะสมและไม่สม่ำเสมอ ทำให้เนื้อเยื่อบางส่วนได้รับเลือดไปเลี้ยงมาก แต่เนื้อเยื่อบางส่วนได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ การขยายตัวของหลอดเลือดทำให้ systemic vascular resistance ลดลง ถ้าเป็นที่ผิวหนังทำให้เลือดไปเลี้ยงบริเวณผิวหนังเพิ่มขึ้น ตัวยังอุ่น ยังคงคลำชีพจรได้ชัดอยู่ แต่การที่ DO2 ไม่เพียงพอก็ทำให้ต้องมีการปรับตัวที่สำคัญ คือ การเพิ่ม heart rate เช่นกัน การตรวจได้หัวใจเต้นเร็วผิดปกติในเด็กที่มีโอกาสเกิดภาวะระบบไหลเวียนล้มเหลว จึงเป็นอาการแสดงระยะแรกที่ทำให้ต้องสงสัยไว้เสมอว่าจะเกิดการไหลเวียนโลหิตล้มเหลว อย่างไรก็ตามการกระตุ้นระบบประสาท sympathetic ที่ทำให้หัวใจเต้นเร็วนี้ยังอาจเกิดจากสาเหตุอื่นๆได้ด้วย เช่น ความกลัว เจ็บ เครียด เป็นต้น ทำให้ต้องอาศัยอาการแสดงอื่นๆของการที่อวัยวะต่างๆมี DO2 ไม่เพียงพอมาประกอบ อันได้แก่

              1. อาการแสดงทางสมอง เมื่อสมองมี DO2 ไม่เพียงพอ การทำงานของสมองจะเริ่มเสียไป โดยสิ่งที่จะเสียไปก่อน คือ การทำงานในส่วนที่ซับซ้อนต้องใช้ออกซิเจน และ metabolic substrate มาก ในเด็กจะสังเกตได้ว่าเด็กร้องกวนผิดปกติแม้จะอยู่กับแม่ พ่อ หรือผู้ใกล้ชิด (not well being) เมื่อ DO2 ไม่เพียงพอมากขึ้นก็จะมีระดับความรู้สึกตัวที่เปลี่ยนไปเริ่มตั้งแต่นอนอย่างเดียว ซึม ไม่ร้อง ไม่พูด ตามมาด้วยการไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นต่างๆ เช่น เสียง ความเจ็บปวด จนถึงไม่รู้สึกตัวไปในที่สุด

              2. อาการแสดงทางไต ไม่ว่าจะเป็นการ shock แบบที่ cardiac output เพิ่มขึ้น หรือลดลง ร่างกายมักมีการปรับตัวโดยหลอดเลือดไปไตหดตัวทำให้ปัสสาวะลดลงเป็นการปรับตัวที่เกิดขึ้นเร็วมากใกล้เคียงกับการที่หัวใจเต้นเร็ว ปริมาณปัสสาวะที่ถือว่าน้อยในเด็ก คือ 1 มล/ นน.ตัว 1 กก/ ชั่วโมง ถ้ามีการ shock ที่ปัสสาวะออกมาก ให้นึกไว้ก่อนว่าการ shock นี้อาจเกิดจากการเสียสารน้ำทางไตเอง เช่นใน diabetic ketoacidosis หรือ non-oliguric renal failure

              3. อาการแสดงทางผิวหนัง การปรับตัวโดยหลอดเลือดไปผิวหนังน้อยลงจะทำให้ ปลายมือปลายเท้าเย็น ซีด ต่อมาจะเป็นบริเวณลำตัว capillary refill จะนานกว่าปกติ (มากกว่า 2 วินาที) มี mottling, เขียวได้ อย่างไรก็ตามอาการแสดงทางผิวหนังเหล่านี้อาจเกิดจากอุณหภูมิแวดล้อมที่เย็นจัดได้โดยเฉพาะห้องที่ใช้เครื่องปรับอากาศ และเด็กเล็กมาก

              4. อาการแสดงทางระบบไหลเวียนโลหิต นอกจากการที่หัวใจและชีพจรเต้นเร็วแล้ว ในเด็กปกติ ที่เคยคลำชีพจรได้ทั้งบริเวณ carotid, axillary, brachial, radial, femoral, dorsalis pedis และ posterior tibial อาจคลำชีพจรบริเวณ central เช่น carotid, axillary, brachial และ femoral ได้แรงกว่าบริเวณ peripheral เช่น radial, dorsalis pedis และ posterior tibial ต่อมาเมื่อระยะท้ายของการ shock ก็จะคลำได้เบาหมด จนคลำไม่ได้ในที่สุด  ระยะนี้จะตรงกับระยะที่มีความดันโลหิตต่ำ (hypotensive shock) ซึ่งเป็นอาการแสดงที่เกิดขึ้นในระยะท้ายแล้ว มี cardiovascular decompensation แล้ว

              ค่าความดันโลหิตปกติในเด็กแตกต่างกันไปตามอายุ การประเมินว่าความดันโลหิตต่ำนั้นประมาณได้จากค่าความดันโลหิต systolic blood pressure ที่ต่ำกว่า percentile ที่ 5 ซึ่งแตกต่างกันตามอายุ ดังแสดงในตารางที่ 3  

ตารางที่ 3 ความดันโลหิตที่ถือว่าต่ำตามอายุ 

 

อายุ

Systolic blood pressure (mmHg)

0 - 1 เดือน

           60

1 เดือน – 1 ปี

           70

 > 1 ปี

           70 + (2 X อายุเป็นปี)

 

                   รายละเอียดการประเมินว่าเด็กมี shock หรือไม่ สาเหตุเป็นอะไร ดังแสดงในแผนภูมิที่ 5

 

 แผนภูมิที่ 5  Pediatric assessment of shock

 

การล้มเหลวของทั้งระบบหายใจและระบบไหลเวียนโลหิต (cardiopulmonary failure) 

              ดังกล่าวมาแล้วว่า เมื่อปริมาณเลือดลดลงในระยะแรกๆ อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น ความดันโลหิตยังปกติ เป็นระยะ compensated ถ้าไม่ได้รับการแก้ไขทันเวลาความดันโลหิตจะลดลง เรียกระยะนี้ว่า hypotensive shock ซึ่งอีกไม่นานต่อมาถ้ายังไม่ได้รับการแก้ไข อัตราการเต้นของหัวใจจะกลับลดลงตามความดันโลหิต เรียกระยะนี้ว่าเป็น cardiopulmonary failure มี DO2 สู่เนื้อเยื่อลดลงอย่างรุนแรง ตามมาด้วย cardiac arrest ตัวอย่างการเปลี่ยนแปลงตั้งแต่เกิด compensated shock จนถึง hypotensive shock, cardiopulmonary failure และ cardiac arrest ดังแสดงในรูปที่ 1

 

 

รูปที่ 1 แสดงการเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นหัวใจ ความดันโลหิต เมื่อมีการไหลเวียนโลหิตล้มเหลว

ขั้นตอนในการช่วยเด็กเหล่านี้มีหลายขั้นตอนอาจทำพร้อมๆกันไปโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีผู้ช่วยกู้ชีวิตมากกว่า 1 คน ขั้นตอนดังกล่าวประกอบด้วย

              1. ประเมินระดับความรู้สึกตัวของเด็ก โดยเขย่าตัวและปลุกเรียกดังๆ (ในรายที่สงสัยจะมี spine injury ร่วมด้วยหรือไม่ ต้องระวังอย่าให้กระเทือน) ขั้นตอนนี้อย่าเสียเวลานาน ถ้าเรียกแล้วไม่รู้สึกตัวให้รีบส่งเสียงดังเรียกคนช่วย พร้อมเริ่ม ช่วยหายใจ นวดหัวใจ

              2. ในรายที่สงสัยว่าสาเหตุจะเป็น trauma ต้อง immobilize cervical spine ให้ดี ถ้ามีความจำเป็นจะต้องเคลื่อนย้ายผู้ป่วยจะต้องให้ส่วนของลำตัวและส่วนของศีรษะเคลื่อนย้ายไปด้วยกันเสมอ

              3. เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง โดยทำ head tilt - chin lift เป็นมาตรฐาน (ดูภาพประกอบ) โดยเข้าหาผู้ป่วยทางด้านข้าง ใช้มือข้างหนึ่งจับศีรษะเด็กให้เงยขึ้น (ในภาพคือมือซ้าย) ใช้นิ้วมือของมืออีกข้างหนึ่งเชยคางขึ้นโดยต้องระวังอย่าให้จับที่ soft tissue เพราะจะทำให้ทางเดินหายใจไม่โล่ง ต้องใช้นิ้วจับส่วนที่เป็น bony part ในขั้นตอนนี้ถ้ามองเห็น foreign body หรือเศษอาเจียน ให้ใช้นิ้วล้วงออก

 

รูปที่ 2 head tilt - chin lift

รายที่สงสัย cervical spine injury ให้ ทำ jaw thrust แทนโดยเข้าหาผู้ป่วยทางด้านศีรษะ ใช้นิ้วมือ 3 นิ้ว จับคางผู้ป่วยทั้ง 2 ข้าง ยกขึ้น (รูปที่ 3)


รูปที่ 3 jaw thrust

              4. จากท่าที่ทำ head tilt - chin lift หรือ jaw trust ประเมินต่อว่าเด็กหายใจเองได้หรือไม่ โดยดูการเคลื่อนไหวของทรวงอกและหน้าท้อง หูฟังเสียงลมหายใจ สังเกตพร้อมกันไปด้วยว่ามีลมที่มาสัมผัสใบหน้าหรือไม่

              5. ถ้าพบว่าเด็กไม่หายใจเอง หรือหายใจแบบเฮือกๆ ให้รีบช่วยหายใจในขั้นตอนต่อไป ในทารกอายุต่ำกว่า 1 ปี ใช้ปากผู้ช่วยหายใจประกบเข้ากับปากและจมูกทารก ส่วนในเด็กโตกว่านั้น ใช้ปากประกบเข้ากับปาก แล้วใช้นิ้วมือข้างที่ทำ head tilt นั้นบีบจมูกเด็กไว้ ตามรูปที่ 3 หายใจเข้าลึกๆเต็มที่ แล้วเป่าลมช่วยหายใจอย่างช้าๆ 2 ครั้ง พร้อมกับมองการกระเพื่อมขึ้นของผนังทรวงอกผู้ป่วยตามแรงเป่า การช่วยขั้นตอนนี้ในโรงพยาบาลจะใช้ bag and mask แทน

 

รูปที่ 4 การช่วยหายใจในเด็กโต

การช่วยหายใจในเด็กเล็ก ให้เด็กนอนราบในท่า neutral position ไม่ต้องแหงนศีรษะ เพราะถ้าแหงนมากไปทำให้มีการอุดกั้นทางเดินหายใจได้ แต่ในเด็กที่อายุมากกว่า 2 ปีให้อยู่ในท่า sniffing position หรือแหงนเล็กน้อย อาจต้องใช้ผ้าหรือหมอนบาง ๆ วางใต้คอและศีรษะเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง ตามรูปที่ 5

 

รูปที่ 5

ท่า sniffing position หรือแหงนเล็กน้อยในเด็กโต รูป A เมื่อเด็กหมดสตินอนอยู่บนพื้นราบ แสดงให้เห็นว่า แนวของช่องปาก (O), pharynx (P) และหลอดลมคอ (T) เป็น 3 แนว ที่ต่างอยู่คนละทิศทาง เมื่อหนุนศีรษะขึ้นเล็กน้อยตามรูป B แนวของ pharynx และหลอดลมคอจะเข้ามาอยู่ใกล้เกือบเป็นแนวเดียวกัน ต่อไปเมื่อแหงนหน้าผู้ป่วยขึ้นตามรูป C แนวทั้ง 3 จะเข้ามาอยู่เกือบเป็นแนวตรงเดียวกัน หมายถึงทางเดินหายใจส่วนนี้จะตรง ช่วยหายใจได้ดีขึ้น และกรณีใช้ laryngoscopy จะเห็นรูเปิดของกล่องเสียงได้ง่ายช่วยให้ใส่ท่อช่วยหายใจได้สำเร็จง่ายขึ้น

              ถ้าช่วยหายใจได้ดีหน้าอกจะขยับขึ้นลงให้เห็นและฟังเสียงหายใจเข้าออกบริเวณชายปอดได้ชัด

             6. ถ้าผนังทรวงอกไม่กระเพื่อมขึ้นตามแรงเป่าอีกทั้งๆที่พยายามจัดท่าเด็กแล้ว แสดงว่าทางเดินหายใจยังไม่โล่ง ที่พบบ่อย คือ จัดท่าทำ head tilt - chin lift ยังไม่ดีพอ หรือยังเป่าไม่แรงพอ เมื่อลองจัดท่าใหม่และลองเป่าให้แรงขึ้นแล้วทรวงอกก็ยังไม่กระเพื่อมขึ้นตามแรงเป่า ให้คิดถึงสิ่งแปลกปลอมอุดกั้นทางเดินหายใจและให้ทำต่อไปยังขั้นตอน remove foreign body

              7. ประเมินชีพจร ในเด็กเล็กคลำที่ femoral artery หรือ brachial artery ในเด็กโตคลำที่ carotid artery ถ้ายังคลำได้ก็ให้ช่วยหายใจอย่างเดียวไปก่อนในอัตรา 20 ครั้ง/นาที ถ้าคลำชีพจรไม่ได้ ให้รีบนวดหัวใจ

              8. ถ้าคลำชีพจรไม่ได้แล้ว หรือคลำได้ช้ากว่า 60 ครั้ง/นาที ก็ต้องนวดหัวใจ (chest compression) การนวดหัวใจในเด็กเล็ก อาจใช้ นิ้วมือ 2 นิ้วกดบน sternum ในตำแหน่งต่ำกว่า intermammary line ประมาณ ½ ถึง 1 นิ้ว นวดลึกประมาณ 1 ใน 2 หรือ 1 ใน 3 ของความหนาของหน้าอก การนวดหัวใจถ้าแรงพอ ควรคลำชีพจรของผู้ป่วยได้ นวดด้วยอัตราประมาณ 100 ครั้ง/นาที วิธีนี้สะดวกในการปฏิบัติเมื่อมีผู้ช่วยกู้ชีพคนเดียว เพราะมืออีกข้างหนึ่งที่ว่างอยู่จะได้ใช้จัด position ของศีรษะได้ (ดูรูปประกอบ)

 

รูปที่ 6 การนวดหัวใจในเด็กเล็กโดยใช้นิ้วมือข้างเดียว

การนวดหัวใจในเด็กเล็กอีกวิธี คือ วางนิ้วหัวแม่มือทั้งขวาและซ้ายลงบนกระดูก sternum ในตำแหน่งเดิม นิ้วมือที่เหลืออีกสี่นิ้วของมือทั้งสองข้างโอบไปตามด้านข้างของทรวงอกแล้วอ้อมไปทางด้านหลัง นวดลึกประมาณ 1 ใน 2 หรือ 1 ใน 3 ของความหนาของหน้าอก และนวดด้วยอัตราประมาณ 100 ครั้ง/นาที เช่นกัน (ดูรูปประกอบ)





 

รูปที่ 7 การนวดหัวใจในเด็กเล็กโดยใช้นิ้วมือ 2 ข้าง

ในเด็กโต ให้วางส้นมือลงบนตำแหน่ง sternum ตอนล่างโดยวางให้แนวนิ้วมือตั้งฉากกับแนวยาวของ sternum วางมืออีกข้างหนึ่งลงบนมือข้างแรก ยกปลายนิ้วทุกนิ้วให้พ้นจากหน้าอกผู้ช่วยเพื่อป้องกันกระดูกซี่โครงหัก นวดลึกประมาณ 1 ใน 2 หรือ 1 ใน 3 ของความหนาของหน้าอก การกดถ้าแรงพอ ควรคลำชีพจรของผู้ป่วยได้เช่นกัน หลังการกดแต่ละครั้งให้คลายแรงกดทั้งหมด เพื่อให้ทรวงอกผู้ป่วยขยายตัวกลับคืน โดยไม่ต้องขยับยกมือที่กดออกจากหน้าอกผู้ป่วย ให้อัตราส่วนการกด และ การคลาย ใช้เวลาพอๆกัน ไม่กระแทกกระทั้น ทิศทางของแรงกดให้ตั้งฉากกับหน้าอกผู้ป่วย โดยมีจุด fulcrum ของแรงกดอยู่ที่ hip joint ของผู้ช่วยเหลือ นวดด้วยอัตรา 100 ครั้ง/นาที 



รูปที่ 8 การนวดหัวใจในเด็กโต

              9. ถ้ามีผู้ช่วยกู้ชีวิตคนเดียว หลังการนวดหัวใจ 30 ครั้ง ให้หยุดไม่กี่วินาทีมาช่วยหายใจ 2 ครั้งตามข้อ 5 เรียกว่าเป็น 1 รอบ (อัตรานวดหัวใจ/ ช่วยหายใจ = 30/2) ถ้ามีผู้ช่วยกู้ชีวิตมากกว่า 1 คนจะเปลี่ยนเป็นนวดหัวใจ 15 ครั้ง แล้วหยุดมาช่วยหายใจ 2 ครั้ง (อัตรานวดหัวใจ/ ช่วยหายใจ = 15/2) ทุกครั้งของการช่วยหายใจต้องหยุดนวดหัวใจ

หมวดหมู่: กุมารเวชศาสตร์
คำสำคัญ: ฉุกเฉิน  เด็ก
สัญญาอนุญาต: ซีซี: แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-อนุญาตแบบเดียวกัน Cc-by-nc-sa
สร้าง: พฤ. 12 ส.ค. 2553 @ 12:48 แก้ไข: พ. 11 ก.ค. 2555 @ 11:08

ความเห็น

1.
30
ไม่แสดงตน [IP: 182.232.49.121]
เมื่อ อ. 16 พ.ย. 2553 @ 08:43
#47 [ ลบ ]

ขอบคุณค่ะ อาจารย์

2.
30
นศพ [IP: 110.49.73.68]
เมื่อ อ. 07 ธ.ค. 2553 @ 22:22
#56 [ ลบ ]

อยากอ่านตอนที่ 2 แล้วค่า อาจารย์

ชื่อ:
อีเมล:
IP แอดเดรส: 54.167.171.186
ข้อความ:  
เรียกใช้งานตัวจัดการข้อความ
 
รหัสสุ่ม: ( ใส่รหัสสุ่มที่แสดงไว้ด้านบน )
  ยกเลิก หรือ ดูตัวอย่างก่อนบันทึก หรือ

บันทึกอื่นๆ